Formulario de Denuncia

Siniestro de Automotor

Datos de Siniestro

  • Datos de Titular Asegurado
  • Datos de Siniestro
  • Datos de Terceros

Datos de Titular Asegurado

Nombre y Apellido

D.N.I.

Teléfono de Contacto

Fecha y hora del Siniestro

Domicilio de Siniestro

Datos del conductor (completar si es distinto del titular asegurado)

Nombre y apellido del conductor

D.N.I.

Teléfono de contacto

E-mail

Datos del Vehículo

Patente del vehículo asegurado

Información del Siniestro

Daños del vehículo

Forma en que ocurrió

ADJUNTAR FOTOS

Max. size: 256,0 MB

Adjuntar foto del carnet de conducir de ambos lados

Max. size: 256,0 MB

Datos del Terceros

Nombre del propietario / conductor

Teléfono

MARCA Y MODELO DEL VEHICULO

PATENTE

Compañia de Seguros

Nro. de póliza

Daños del vehículo

Comentarios (en caso de lesionados o más de un vehículo)

Adjuntar Archivos

Max. size: 256,0 MB