Formulario de Denuncia

Siniestro de Automotor

Datos de Siniestro

  • Datos de Titular Asegurado
  • Datos de Siniestro
  • Datos de Terceros

Datos de Titular Asegurado

Nombre y Apellido

D.N.I.

Teléfono de Contacto

Fecha y hora del Siniestro

Domicilio de Siniestro

Datos del conductor (completar si es distinto del titular asegurado)

Nombre y apellido del conductor

D.N.I.

Teléfono de contacto

E-mail

Datos del Vehículo

Patente del vehículo asegurado

Información del Siniestro

Daños del vehículo

Forma en que ocurrió

ADJUNTAR FOTOS

Adjuntar foto del carnet de conducir de ambos lados

Datos del Terceros

Nombre del propietario / conductor

Teléfono

MARCA Y MODELO DEL VEHICULO

PATENTE

Compañia de Seguros

Nro. de póliza

Daños del vehículo

Comentarios (en caso de lesionados o más de un vehículo)

Adjuntar Archivos